Evolução psiquiátrica com IA: o que registrar e o que conferir em cada retorno

Numa consulta de retorno em psiquiatria, dois campos não perdoam suposição: adesão e risco. Escrever "adesão regular" porque o paciente não reclamou, ou "nega ideação suicida" porque o tema não surgiu, cria no prontuário uma informação que ninguém disse.

Quando uma inteligência artificial escreve a evolução, o problema fica mais visível, porque é exatamente o tipo de lacuna que um modelo de linguagem tende a preencher. Por isso vale saber o que a evolução precisa ter e onde a revisão pesa mais.

O que a evolução psiquiátrica precisa ter?

O modelo de psiquiatria da Dora Health tem 21 campos. Nem todos aparecem em toda consulta: cada seção só entra no documento quando o assunto foi tratado. Os que mais importam num retorno são estes.

Como registrar adesão e efeitos adversos sem suposição?

Adesão presumida é informação falsa no prontuário. Se o paciente contou que parou a medicação por uma semana por causa do enjoo, isso precisa estar no registro, com o motivo. Se o assunto não foi abordado, o campo fica em branco, e a revisão lembra você de perguntar no próximo retorno.

Efeitos adversos entram com intensidade e evolução. "Náusea leve nas duas primeiras semanas, já resolvida" diz muito mais que "tolerou bem".

Como registrar a avaliação de risco sem presunção?

A regra mais importante da evolução psiquiátrica é esta: se a pergunta não foi feita, o registro não pode dizer que o paciente nega.

O modelo da Dora segue essa regra. A seção de avaliação de risco só aparece quando o tema foi tratado na consulta, e registra o que foi dito: ideação passiva ou ativa, planejamento, acesso a meios, tentativas anteriores, fatores de proteção e o manejo combinado. Quando o tema não surgiu, a seção fica de fora do documento, em vez de ganhar uma negativa que ninguém ouviu.

Na revisão, esse é o primeiro campo a conferir. Se o documento fala de risco, confira se cada afirmação corresponde ao que o paciente disse.

Quando registrar a monitorização metabólica?

Para quem usa antipsicótico ou outro psicofármaco com impacto metabólico, peso, circunferência abdominal, pressão e glicemia fazem parte do acompanhamento. O campo só recebe valores que foram aferidos ou citados na consulta. Nenhum número é estimado.

Isso também ajuda a ver o que ficou para trás: se o campo está vazio há três retornos, a medida não foi feita.

Como documentar ajuste de dose e titulação?

"Sertralina 100 mg" não basta. A evolução precisa dizer se a dose foi mantida, aumentada, reduzida ou trocada, por quê, e como será a titulação quando houver. O tempo de resposta esperado, quando comunicado ao paciente, também entra, porque orienta a próxima consulta.

A indicação ou manutenção de psicoterapia e as outras medidas combinadas ficam no mesmo campo de conduta.

O que conferir antes de assinar a evolução psiquiátrica?

1. Risco: cada afirmação tem de corresponder a uma pergunta feita e a uma resposta dada.
2. Adesão: o que o paciente relatou, com as interrupções e o motivo.
3. Nomes e doses: psicofármacos com nomes parecidos e doses faladas rápido são os erros mais comuns da transcrição.
4. Exame do estado mental: descreve a consulta de hoje, não a anterior.
5. Aviso ao paciente: a Resolução CFM nº 2.454/2026 pede que o uso de IA seja comunicado e explicado ao paciente. O resumo está no guia sobre a Resolução CFM 2.454/2026.

Como a Dora Health estrutura a evolução psiquiátrica?

A Dora grava a consulta, presencial ou por teleconsulta, e entrega a evolução nos campos do modelo de psiquiatria em segundos. A Dora não salva o áudio da consulta, e a transcrição e o documento ficam criptografados na sua conta até você apagar. Você revisa e leva o texto para o prontuário que já usa.

O modelo completo, com um exemplo de documento, está na página de IA para psiquiatria. Para psicologia, o guia sobre o que o CFP permite cobre as regras do conselho. Se você escreve a evolução com uma IA de uso geral, o prompt de evolução psiquiátrica reorganiza o exame do estado mental item por item e marca como "não descrito" o que ficou de fora.

Na sua última evolução, quantas afirmações sobre risco vieram de uma pergunta que você de fato fez?