Prontuário psicológico: modelo, o que registrar e quanto tempo guardar

O prontuário psicológico é o registro dos atendimentos feitos pelo psicólogo, e os documentos escritos da prestação de serviço devem ser guardados por no mínimo 5 anos, em forma física ou digital (Resolução CFP 06/2019, art. 15). A responsabilidade pela guarda é do psicólogo, em conjunto com a instituição onde o serviço foi prestado.

Para o psicólogo, a dúvida é diferente da do médico: quanto escrever sem violar o sigilo. Um registro com tudo que o paciente disse é um risco; um registro vazio não protege ninguém. O texto abaixo mostra o que a norma diz, um modelo e como equilibrar os dois lados.

O que a Resolução CFP 06/2019 diz sobre guardar o prontuário psicológico?

A resolução trata da elaboração, guarda, destino e envio de documentos escritos produzidos pelo psicólogo. A seção sobre guarda diz o seguinte:

A resolução cita a Resolução CFP 01/2009, que trata do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos, como a norma que define o que deve ser registrado. Consulte-a no site do CFP para o conteúdo do registro; a Resolução 06/2019 trata dos documentos e do prazo de guarda.

O que registrar no prontuário psicológico?

A norma do CFP não prescreve campos fixos na Resolução 06/2019, então o modelo abaixo é uma sugestão para organizar o registro de cada sessão. O princípio é registrar o necessário para acompanhar o processo e prestar contas do trabalho, sem transcrever o conteúdo íntimo da fala.

1. Identificação do paciente e, quando houver, do responsável legal.
2. Demanda: o motivo pelo qual o paciente procurou o atendimento.
3. Procedimentos adotados: abordagem, instrumentos usados e frequência.
4. Evolução por sessão: temas trabalhados em linhas gerais, intervenções e resposta do paciente.
5. Encaminhamentos e documentos emitidos, com a data de entrega.

Qual modelo de registro de sessão psicológica posso copiar?

Paciente: (nome ou código) Data: //____ Sessão nº: __
Tema trabalhado (resumo): (sem transcrever falas)
Intervenções realizadas: (técnicas e objetivos)
Resposta e observações do psicólogo: (evolução em relação ao plano)
Combinados e próxima sessão: (tarefas, data, encaminhamentos)
Psicólogo(a): nome, CRP/UF, assinatura

Um exemplo fictício: "Sessão 8. Trabalhadas estratégias para lidar com a ansiedade no trabalho, com o registro de situações desencadeantes entre sessões. Paciente relata maior percepção dos sinais físicos antes das reuniões. Mantido o plano. Próxima sessão em 7 dias, com revisão do registro de situações."

O exemplo registra o tema e a intervenção, e não o que a pessoa contou. Se o prontuário for requisitado, ele mostra o trabalho feito sem expor a intimidade do paciente.

O prontuário psicológico pode ser digital?

A Resolução 06/2019 fala em documentos "em forma física ou digital", então pode. Um sistema digital precisa garantir sigilo, controle de acesso e guarda pelo prazo mínimo. Dado de saúde é dado pessoal sensível pela LGPD (art. 11), e a base legal para o registro clínico é a tutela da saúde, em procedimento feito por profissional de saúde (art. 11, II, "f"). Veja o checklist de LGPD e o guia sobre IA na psicologia e o que o CFP permite.

Como a IA ajuda no prontuário psicológico?

A Dora Health ouve a sessão e organiza o registro em um modelo para psicologia, que você revisa e ajusta para registrar o tema e a intervenção, e não a fala literal. A Dora não salva o áudio: ele é processado em memória e descartado, e o texto fica criptografado na sua conta até você apagar. O plano gratuito tem 10 consultas por mês, sem cartão. Veja o software de transcrição para psicólogos e o prontuário com IA.

Se o seu prontuário fosse lido por um perito, ele mostraria o trabalho que você fez ou só a fala do paciente?