Evolução nutricional: exemplo, modelo e o que a Resolução CFN 594 pede

A evolução nutricional é o registro dos atendimentos seguintes à primeira consulta: a data e o horário, as alterações da conduta dietética, a reavaliação do estado nutricional e o diagnóstico atualizado. A Resolução CFN 594/2017 define esse conteúdo e manda que todas as informações clínicas e administrativas da assistência nutricional sejam registradas no prontuário.

O que costuma faltar na evolução do nutricionista não é a dieta, e sim o motivo das mudanças: por que a conduta foi alterada, o que melhorou, o que o paciente não tolerou. Abaixo estão o que a norma pede, um modelo e um exemplo fictício.

O que registrar na primeira consulta de nutrição?

O art. 4º, § 1º, da Resolução CFN 594/2017 lista oito itens da primeira consulta:

O que registrar na evolução nutricional dos retornos?

O art. 5º trata dos atendimentos seguintes. O registro do monitoramento da evolução nutricional deve conter:

1. Data e horário do atendimento.
2. Alteração da conduta dietética, em função da aceitação e da tolerância digestiva.
3. Exame físico nutricional, antropometria e avaliação bioquímica.
4. Diagnóstico nutricional atualizado, a partir da reavaliação.
5. Outros itens relevantes, conforme o caso.

O art. 6º diz que atendimentos fora de protocolo devem ter, preferencialmente, data e horário, a alteração ou a manutenção da conduta dietética e outras informações pertinentes. E o art. 7º pede o registro de encerramento do acompanhamento, por alta, abandono ou óbito, com a orientação final dada ao paciente.

Qual modelo de evolução nutricional posso copiar?

Data/hora: //____ às :
Relato do paciente: (adesão ao plano, tolerância, aceitação, queixas digestivas)
Antropometria e exames: (peso, IMC, medidas, exames novos)
Diagnóstico nutricional atualizado: (com o protocolo de referência)
Conduta dietética: (mantida ou alterada, e o motivo)
Orientações dadas e metas até o próximo retorno:
Nutricionista: nome, CRN e região, assinatura

Como fica um exemplo de evolução nutricional preenchido?

O exemplo é fictício e serve para mostrar o formato.

Retorno 3, 10/06, 15h. Paciente refere boa adesão ao plano na maioria dos dias, com dificuldade no jantar nos dias de plantão. Sem queixas digestivas. Peso 72,4 kg (71,8 kg no retorno anterior); IMC 25,1 kg/m². Circunferência da cintura 88 cm, igual à anterior. Diagnóstico nutricional mantido. Conduta: ajustado o fracionamento do jantar para os dias de plantão, mantidas as demais orientações. Meta até o próximo retorno: registrar o consumo dos dias de plantão. Retorno em 30 dias. Nome, CRN/região.

O exemplo explica o ajuste (o jantar do plantão) e dá uma meta para o retorno. É isso que a norma pede ao falar em alteração da conduta em função da aceitação.

Como identificar o profissional em cada registro?

O art. 8º manda que todo registro seja seguido da identificação profissional. No prontuário físico, entram nome e sobrenome, profissão, número no CRN e jurisdição, assinatura e carimbo. No prontuário eletrônico, entram nome e sobrenome, profissão, número e jurisdição com no mínimo dois níveis de garantia de segurança. Para atendimento domiciliar, o art. 9º manda preencher o prontuário em duas vias, uma domiciliar e outra institucional.

Como a IA ajuda na evolução nutricional, e o que diz o art. 13?

O art. 13 da Resolução CFN 594/2017 trata de transcritores: se o serviço de saúde usa transcritores para registrar no prontuário eletrônico, cabe ao nutricionista conferir e confirmar a certificação digital da sua prescrição, e todo o conteúdo da prescrição é de sua exclusiva responsabilidade. A norma é anterior às ferramentas de IA e fala de transcritores, mas a lógica vale para elas: quem assina responde pelo texto.

A Dora Health ouve o atendimento e organiza a evolução em um modelo de nutrição, para você revisar. Os números de peso e medidas entram se foram ditos na consulta, e a conferência deles é sua. A Dora não salva o áudio: ele é processado em memória e descartado. O plano gratuito tem 10 consultas por mês, sem cartão. Veja a página de nutrição e o prontuário com IA. Para a anamnese da primeira consulta, veja o modelo de anamnese nutricional.

No seu último retorno, o prontuário diz por que a conduta mudou, ou só que mudou?