Evolução de enfermagem: exemplo, modelo e o que o Cofen exige

A evolução de enfermagem é a quinta etapa do Processo de Enfermagem: o registro da avaliação dos resultados alcançados pelo paciente, que permite revisar todo o processo (Resolução Cofen 736/2024, art. 4º, § 5º). Na prática, é a nota em que você diz o que mudou desde o último registro e o que isso significa para o plano de cuidados.

A dúvida mais comum não é o conceito, e sim o formato: quanto escrever, o que entra e quem pode registrar o quê. Abaixo estão a regra, um modelo para copiar e um exemplo fictício.

O que a Resolução Cofen 736/2024 diz sobre a evolução de enfermagem?

A resolução organiza o Processo de Enfermagem em cinco etapas inter-relacionadas e cíclicas. A evolução é a última, mas retroalimenta as outras.

O art. 5º diz que a consulta de enfermagem deve ser organizada e registrada conforme essas etapas. O art. 8º diz que o enfermeiro registra todas as etapas, e que os técnicos e auxiliares fazem a anotação de enfermagem e a checagem da prescrição, sob supervisão (art. 7º).

O que registrar em uma evolução de enfermagem?

Uma boa evolução de enfermagem responde a quatro perguntas: como o paciente está agora, o que mudou desde o último registro, o que foi feito e qual é o próximo passo. A norma do Cofen pede que o registro acompanhe as etapas do processo, e os itens abaixo seguem essa lógica:

1. Data e hora, e identificação do profissional (nome, categoria e número no Coren).
2. Avaliação atual: queixas referidas, sinais vitais e achados do exame físico.
3. Intervenções realizadas e a resposta do paciente.
4. Resultado em relação ao esperado: melhorou, manteve ou piorou, e por quê.
5. Ajuste do plano: o que continua, o que muda e o que será reavaliado.

Qual modelo de evolução de enfermagem posso copiar?

Adapte aos protocolos da sua instituição. O modelo segue as etapas do processo, com o diagnóstico e a prescrição de enfermagem a cargo do enfermeiro.

Data/hora: //____ às :
Avaliação: estado geral, nível de consciência, sinais vitais, queixas referidas, exame físico por sistemas.
Diagnóstico de Enfermagem: (enfermeiro) problemas identificados, com a terminologia adotada pela instituição.
Intervenções realizadas: cuidados prestados e resposta do paciente.
Evolução: resultado em relação ao esperado e ajustes no plano de cuidados.
Profissional: nome, categoria, Coren/UF, assinatura.

Como fica um exemplo de evolução de enfermagem preenchido?

O exemplo é fictício e serve só para mostrar o formato.

12/03, 14h. Paciente em 2º dia de pós-operatório, lúcida, orientada, deambulando com auxílio. Refere dor 3/10 na incisão, aliviada após analgesia prescrita. PA 118x76 mmHg, FC 72 bpm, SpO2 97% em ar ambiente, afebril. Curativo limpo e seco, sem sinais de secreção. Diurese presente, aceitou dieta. Realizada orientação para deambulação e uso da tosse assistida. Dor reavaliada em 1 hora, 1/10. Evolução favorável em relação ao esperado; mantida a prescrição de enfermagem e programada nova avaliação às 20h. Nome, Coren/UF.

Como a IA pode ajudar na evolução de enfermagem?

Uma ferramenta de transcrição ouve o atendimento e organiza o texto no formato que você escolher, para você revisar. A Dora Health tem modelo para enfermagem que organiza a coleta de dados e a evolução, sem escrever diagnóstico de enfermagem, que é privativo do enfermeiro. Você revisa e assina. A Dora não salva o áudio: ele é processado em memória e descartado. O plano gratuito tem 10 consultas por mês, sem cartão. Veja o software de transcrição para enfermagem e o prontuário com IA.

Se um colega lesse a sua última evolução sem conhecer o paciente, ele saberia o que mudou desde o plantão anterior?