O que é SOAP no prontuário: formato, exemplo e quando usar

O que é SOAP? É um formato de registro clínico com quatro blocos: Subjetivo (o que o paciente relata), Objetivo (o que você observa e mede), Avaliação (o seu raciocínio sobre o quadro) e Plano (o que será feito). Serve para organizar cada atendimento na mesma ordem, e funciona melhor em consultas de retorno.

Quem pergunta o que é SOAP quase sempre já abriu um prontuário antigo e não achou o motivo de uma conduta. O formato resolve isso: cada informação tem o seu lugar, e quem lê depois encontra o raciocínio sem reler a consulta inteira.

O que é SOAP e o que significa cada letra?

SOAP vem do inglês Subjective, Objective, Assessment e Plan. O formato foi popularizado por Lawrence Weed, na década de 1960, dentro do prontuário orientado por problemas. No Brasil, é usado por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas e outros profissionais.

O SOAP é obrigatório no prontuário?

Não. A Resolução CFM nº 1.638/2002 não cita o SOAP. O art. 5º diz que devem constar no prontuário a identificação do paciente; a anamnese, o exame físico, os exames complementares e seus resultados, as hipóteses diagnósticas, o diagnóstico definitivo e o tratamento efetuado; e a evolução diária, com data e hora. O SOAP é uma forma de cumprir isso com ordem, e não uma exigência.

A mesma resolução manda identificar o profissional que atendeu. Por isso, cada nota em SOAP termina com data, hora, assinatura e número do conselho.

Como escrever um exemplo de SOAP passo a passo?

Siga a ordem das letras e escreva só o que aconteceu na consulta. Veja um exemplo fictício de retorno, só para mostrar a estrutura:

S: Retorna para reavaliação de hipertensão. Refere uso regular da medicação, sem esquecimentos na última semana. Nega tontura e dor de cabeça (perguntado). Caminha 30 minutos três vezes por semana.

O: Bom estado geral. PA 128x82 mmHg (média de duas aferições, sentado). FC 68 bpm. Peso 79,5 kg, 1,5 kg a menos que na consulta anterior. Exames trazidos: creatinina 0,9 mg/dL, potássio 4,3 mEq/L.

A: Hipertensão arterial sistêmica, em acompanhamento. Exames de função renal e potássio dentro do esperado.

P: Mantida a medicação atual. Orientada atividade física regular. Retorno em 6 meses com novos exames.

Repare em duas escolhas. A negativa "nega tontura" só aparece porque foi perguntada, e isso está marcado entre parênteses. E o bloco Avaliação traz o seu raciocínio, e não uma repetição dos dados do bloco Objetivo.

Quando usar o SOAP e quando usar a anamnese completa?

Use a anamnese completa na primeira consulta, porque é ela que registra antecedentes, alergias e medicações em uso. O SOAP entra nos retornos, no acompanhamento de doença crônica e nas evoluções do dia a dia, porque não repete o histórico que já está no começo do prontuário. Para o roteiro completo, veja o modelo de anamnese médica com exemplo em SOAP.

Quais erros evitar ao escrever em SOAP?

1. Misturar blocos. Sintoma no Objetivo ou conduta na Avaliação dificulta a leitura.
2. Escrever negativas por presunção. "Nega febre, dispneia e dor" colado de um modelo, sem ter perguntado, cria informação que não existiu.
3. Deixar o Plano vago. "Seguir conduta" não diz o que foi decidido. Escreva a conduta e o prazo de retorno.
4. Esquecer o uso de IA. Se uma ferramenta de IA ajudou a escrever o registro, a Resolução CFM 2.454/2026 pede que o uso seja registrado no prontuário e informado ao paciente.

Como a IA ajuda a escrever em SOAP?

Uma ferramenta de transcrição ouve a consulta e organiza o texto nos quatro blocos para você revisar. A Dora Health gera o documento em SOAP ou no modelo da sua especialidade, em segundos após o fim da consulta, e você corrige antes de colar no seu sistema. A Dora não salva o áudio da consulta: ele é processado em memória e descartado. O plano gratuito tem 10 consultas por mês, sem cartão. Veja o prontuário com IA.

Nas suas últimas cinco consultas, em qual bloco do SOAP você teve mais pressa ao escrever?