Modelo de anamnese médica pronto para usar, com exemplo em SOAP

Um modelo de anamnese médica precisa cobrir o que o art. 5º da Resolução CFM nº 1.638/2002 manda constar no prontuário: identificação do paciente; anamnese, exame físico, exames complementares e resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; e evolução diária. Abaixo estão dois modelos prontos para copiar: o roteiro completo de primeira consulta e a evolução em formato SOAP.

Quase todo médico já passou pela situação de abrir um prontuário antigo e encontrar três linhas genéricas que não explicam por que aquela medicação foi trocada. Um modelo fixo resolve esse problema sem engessar a conversa: você conduz a escuta normalmente e preenche cada bloco na mesma ordem em todas as consultas.

O que a Resolução CFM 1.638/2002 exige no prontuário médico?

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como documento único constituído de informações, sinais e imagens registradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. O art. 5º diz que os itens abaixo devem constar obrigatoriamente no prontuário, em papel ou em meio eletrônico. A resolução não detalha os campos da anamnese: queixa principal, HDA, antecedentes pessoais e familiares são a divisão usual da prática, não uma lista da norma.

O Código de Ética Médica (art. 87) reforça que deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente sob seus cuidados é infração ética. Além disso, a Lei nº 13.787/2018 fixa o prazo mínimo de guarda em 20 anos a partir do último registro. Veja todas as regras de armazenamento no checklist de LGPD no consultório.

Qual modelo de anamnese médica usar na primeira consulta?

A primeira consulta pede a estrutura clássica completa, porque é nela que você registra os antecedentes, as alergias e a lista de medicamentos de uso contínuo que vão acompanhar o paciente nos retornos seguintes. Copie o modelo abaixo para o seu sistema de prontuário:

1. Queixa Principal (QP)
Motivo da consulta nas palavras do paciente e tempo de duração.

2. História da Doença Atual (HDA)
Início, localização, caráter, intensidade, irradiação, fatores de melhora ou piora, sintomas associados, tratamentos já tentados no episódio atual e negativas pertinentes perguntadas na consulta.

3. Antecedentes Pessoais e Fisiológicos
Comorbidades diagnosticadas, cirurgias e internações prévias, histórico vacinal, alergias medicamentosas ou alimentares (destacar em negrito).

4. Medicações em Uso Contínuo
Princípio ativo, concentração, posologia relatada pelo paciente e adesão real nos últimos 30 dias.

5. Hábitos de Vida e História Social
Tabagismo (carga tabágica), consumo de álcool, atividade física, padrão de sono, ocupação e rede de apoio.

6. Antecedentes Familiares
Doenças cardiovasculares precoces, neoplasias, diabetes, transtornos psiquiátricos ou doenças hereditárias em parentes de primeiro grau.

7. Exame Físico
Estado geral, sinais vitais (PA, FC, FR, SpO2, Temperatura, Peso, Altura, IMC) e exame segmentar direcionado à queixa.

8. Hipóteses Diagnósticas
Hipótese principal, diagnósticos diferenciais considerados e problemas ativos.

9. Conduta e Plano Terapêutico
Prescrições emitidas, exames complementares solicitados, orientações de sinais de alarme e prazo de retorno.

Quando usar o formato SOAP na evolução médica?

O formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) é o padrão mais prático para consultas de retorno, acompanhamento de doenças crônicas e atendimentos de clínica geral. Em vez de repetir todo o histórico pregresso que já está na primeira folha do prontuário, ele organiza o raciocínio do dia em quatro blocos diretos.

Veja um exemplo fictício de consulta de retorno preenchida em SOAP, só para mostrar a estrutura:

S (Subjetivo): Paciente retorna para reavaliação de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia após 60 dias do ajuste terapêutico. Refere uso regular de losartana 50 mg pela manhã e 50 mg à noite, além de rosuvastatina 10 mg após o jantar, sem esquecimentos na última semana. Nega tontura postural, cefaleia, dor torácica, dispneia aos esforços ou mialgia. Relata caminhada de 30 minutos três vezes por semana e redução de embutidos na dieta.

O (Objetivo): Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico em ar ambiente. PA: 128x82 mmHg (média de duas aferições sentado, braço direito). FC: 68 bpm. Peso: 79,5 kg (redução de 1,5 kg em relação à consulta anterior). Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. Membros inferiores sem edema. Exames laboratoriais trazidos (coleta há 5 dias): Creatinina 0,9 mg/dL; Potássio 4,3 mEq/L; Glicemia de jejum 94 mg/dL; Colesterol total 168 mg/dL; HDL 48 mg/dL; LDL 92 mg/dL; Triglicerídeos 140 mg/dL.

A (Avaliação):

1. Hipertensão arterial sistêmica, em acompanhamento.

2. Dislipidemia com resposta satisfatória à estatina, dentro da meta pressórica e lipídica para o perfil de risco.

P (Plano):

1. Mantenho losartana 50 mg de 12/12h e rosuvastatina 10 mg 1x/dia à noite.

2. Reforço manutenção da atividade física regular e dieta hipossódica.

3. Oriento sinais de alarme e retorno programado em 6 meses com novos exames de controle.

4. Registro elaborado com apoio de ferramenta de IA para transcrição, revisado pelo profissional assistente. Paciente informado e de acordo.

O que muda na anamnese conforme a especialidade?

Embora a estrutura da Resolução CFM 1.638/2002 seja a mesma para qualquer médico, o peso de cada seção muda conforme a área de atuação:

• Em cardiologia, a estratificação de risco cardiovascular, os fatores desencadeantes de dor torácica ou dispneia e a reconciliação medicamentosa ocupam o centro da HDA.
• Em pediatria, entram antecedentes gestacionais e neonatais, alimentação, carteira vacinal, marcos do desenvolvimento neuropsicomotor e dados antropométricos em curvas de crescimento.
• Em psiquiatria, o exame físico dá lugar ao exame psíquico (estado mental) detalhado e à avaliação explícita de adesão e risco. Veja o roteiro específico em evolução psiquiátrica com IA.
• Em ortopedia, o foco recai sobre o mecanismo do trauma, a lateralidade exata e o resultado das manobras especiais no exame físico.

Quais erros evitar ao preencher a anamnese no prontuário?

Quatro falhas aparecem com frequência em auditorias e processos éticos, tanto em registros digitados à mão quanto em rascunhos gerados por software:

1. Registrar negativas que não foram perguntadas. Colar um bloco padrão dizendo "nega febre, cefaleia, dispneia, dor abdominal e disúria" numa consulta rápida em que nada disso foi investigado cria informação imprecisa no documento.
2. Omitir a lateralidade. Em queixas osteomusculares, neurológicas, oftalmológicas ou otorrinolaringológicas, revisar se o lado direito ou esquerdo está descrito em todas as menções evita erro de conduta.
3. Anotar apenas o nome do medicamento sem motivo do ajuste. Quando você aumenta, reduz ou suspende uma droga, duas palavras explicando o motivo ("suspensa por tosse seca") poupam minutos preciosos na consulta seguinte.
4. Esquecer de registrar o uso de IA quando houver. Desde a entrada em vigor da Resolução CFM 2.454/2026, o uso de inteligência artificial como apoio deve ser informado ao paciente e anotado no prontuário.

Como preencher o modelo de anamnese sem digitar durante a consulta?

A Dora Health escuta a conversa da consulta (presencial ou por telemedicina) e preenche automaticamente o prontuário com IA no formato SOAP ou no modelo da sua especialidade em segundos. Se você já tem um roteiro próprio como o deste artigo, pode salvá-lo como modelo personalizado para que a ferramenta organize cada consulta exatamente com os seus títulos.

A Dora não salva o áudio da consulta: a gravação é processada em memória e descartada, e o texto fica criptografado na sua conta até você apagar. O plano gratuito inclui 10 consultas por mês, que renovam todo mês, sem pedir cartão de crédito.

Quando você olha para os seus últimos cinco prontuários fechados no fim do expediente, qual seção mais sofreu por falta de tempo para digitar?