Evolução de fisioterapia: exemplo e modelo para copiar

A evolução de fisioterapia é o registro, a cada atendimento, da condição físico-funcional do paciente, do tratamento realizado e das intercorrências. A Resolução Coffito 414/2012 torna esse registro em prontuário obrigatório e diz que ele deve ser legível, claro e com terminologia própria da profissão, em papel ou em meio eletrônico.

O que trava a maioria dos fisioterapeutas não é a regra, e sim o tempo: escrever a evolução depois de seis atendimentos seguidos. Abaixo estão o que a norma pede, um modelo e um exemplo fictício.

O que a Resolução Coffito 414/2012 exige no prontuário fisioterapêutico?

O art. 1º, § 1º, lista os itens mínimos do prontuário:

A evolução é o item VII: ela deve descrever a evolução do estado de saúde, o tratamento realizado em cada atendimento e as eventuais intercorrências.

Como fazer a evolução de fisioterapia em cada atendimento?

Escreva o que mudou e o que foi feito, na mesma ordem em todos os atendimentos. Uma estrutura que cumpre o item VII:

1. Relato do paciente desde a sessão anterior (dor, função, adesão aos exercícios).
2. Avaliação do dia: medidas objetivas que você reavalia (amplitude de movimento, força, escala de dor).
3. Conduta realizada: recursos e técnicas aplicados, com parâmetros, e a resposta do paciente.
4. Intercorrências, se houver.
5. Plano para a próxima sessão e ajustes no plano terapêutico.

Qual modelo de evolução de fisioterapia posso copiar?

Data: //____ Sessão nº: __ de __ previstas
Relato do paciente: (queixa, dor de 0 a 10, função, adesão ao programa domiciliar)
Avaliação: (medidas reavaliadas hoje e comparação com a anterior)
Conduta: (recursos, técnicas, séries e repetições, resposta do paciente)
Intercorrências: (nenhuma / descrever)
Plano: (manter, progredir ou ajustar; próxima sessão)
Fisioterapeuta: nome completo, Crefito/UF, assinatura

Como fica um exemplo de evolução de fisioterapia preenchido?

O exemplo abaixo é fictício e serve para mostrar o formato.

Sessão 6 de 12. Paciente refere dor no joelho direito de 4/10 ao subir escadas, contra 6/10 na sessão 1. Cumpriu os exercícios domiciliares em cinco dos sete dias. Reavaliação: flexão ativa do joelho direito de 110°, contra 95° na avaliação inicial; força de quadríceps grau 4 (escala MRC). Conduta: exercícios de fortalecimento em cadeia cinética fechada, 3 séries de 12 repetições, e treino de marcha em escada, sem dor acima de 4/10. Sem intercorrências. Plano: progredir a carga na próxima sessão e reavaliar a amplitude na sessão 9. Nome completo, Crefito/UF.

Veja que o exemplo compara com a avaliação inicial. É isso que transforma a evolução em prova de resultado, e não em lista de procedimentos.

Por quanto tempo guardar o prontuário fisioterapêutico?

A Resolução Coffito 414/2012 fixa guarda mínima de cinco anos a contar do último registro, em local que garanta sigilo e privacidade (art. 6º, I e II). A Lei nº 13.787/2018 fixa prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para a eliminação de prontuários em papel e digitalizados, e permite prazos diferenciados em regulamento. Confirme com o seu Crefito qual prazo vale para o seu caso.

Como a IA ajuda na evolução de fisioterapia?

A Dora Health ouve o atendimento e organiza a evolução no formato da fisioterapia, em segundos, para você revisar e assinar. A Dora não salva o áudio: ele é processado em memória e descartado, e o texto fica criptografado na sua conta até você apagar. O plano gratuito tem 10 consultas por mês, sem cartão. Veja a página de fisioterapia e o prontuário com IA.

Na sua última semana de atendimentos, quantas evoluções você escreveu no fim do dia, de memória?