Justificativa para autorização do convênio

Redija um relatório para a operadora de saúde autorizar {{procedimento}}. Sou {{profissao}}.

O relatório deve conter:
1. Identificação do paciente (campos a preencher) e do plano.
2. Quadro clínico: queixa, tempo de evolução e achados que registrei.
3. Tratamentos e exames anteriores, com datas e resultado, como constam nas anotações.
4. Por que o procedimento está indicado agora, com os critérios que eu citei.
5. O que se espera do procedimento para a conduta seguinte.
6. CID, só se eu informar, repetido exatamente.

Linguagem técnica, objetiva, sem adjetivo de urgência que não esteja nas anotações.

Formato: parágrafos curtos com os títulos acima, no máximo uma página, com espaço para assinatura e registro profissional.

Regras:
- Use apenas as informações que eu escrevi. Não invente dados, diagnósticos, medicamentos, doses ou resultados de exame.
- Se faltar alguma informação necessária, escreva [A PREENCHER] no lugar.
- Onde entrar nome, documento ou contato do paciente, deixe [NOME DO PACIENTE], [DOCUMENTO] ou [CONTATO] para eu completar depois.
- Se algo nas minhas anotações parecer contraditório, aponte no final em vez de escolher uma versão.

Minhas anotações:
{{anotacoes}}